Биологический материал — кал. Физиология пищеварения При каком исследовании пациенту назначают диету шмидта

В клинической практике осуществляется макроскопическое, микроскопическое и химическое исследование кала. Важнейшим условием является методически правильный сбор материала. Кал доставляется в лабораторию для исследования в количестве, по­лученном за одну дефекацию, свежевыделеным, в чистой сухой стеклянной или парафинированной посуде.

Копрологическое исследование проводится на обычной дие­те, на которой находится больной. При отсутствии патологиче­ских изменений в копрограмме, но наличии клинических симпто­мов, указывающих на нарушение функций кишечника, копрологическое исследование повторяется с применением нагрузочных диет. Эти диеты способствуют выявлению нарушений пищеварения. Сада относятся диеты Шмидта и Певзнера.

Диета "Шмидта включает 1-1,5 л молока, 2-3 яйца всмятку, 125 г. слабо прожаренного рубленного мяса, 200-250 г.картофе­ля, слизистого отвара, 100г. белого хлеба, 50 г масла.

Диета Певзнера включает 400 г хлеба, из них 200 г черно­го, 250 г мяса, жареного куском, 100 г масла, 40 г сахара, гречневая и рисовая каши, жареный картофель, морковь, салат, компот.

При подготовке больного для исследования на скрытую кровь в кале в течение 3-4 дней исключают мясо, рыбу, вое ви­ды зеленых овощей, а также помидоры.

Макроскопическое исследование кала

При макроскопическом исследовании определяются физические свойства кала: количество, форма, цвет, примеси.

Количество кала у здорового человека за сутки составляет 120-200 г. При патологических состояниях, сопровождающихся на­рушением усвоения пищи (хронический энтерит, хронический панк­реатит) количество кала увеличивается в сутки - полифекалия. Форма нормального кала цилиндрическая, колбасовидная, консистенция плотноватая. Такой кал называется оформленным. Не­оформленный, жидкий кал наблюдается при поносах; фрагментированный, в виде плотных округлых комочков ("овечий") – при запорах. Лентовидный кал может быть вследствие сужения просвета прямой кишки (опухоль, большой полип, воспалительная стрикту­ра).

Цвет нормального кала коричневый и обусловлен наличием пигмента стеркобилина. Изменения цвета кала имеют определенное диагностическое значение. Черный, дегтеобразный кал появляется при гастродуоденалыных или кишечных кровотечениях, он обусло­влен превращением гемоглобина в сернистое железо. Белый или глинистый кал отмечается у больных с желтухами при обтурации (полной или частичной) желчных путей. Ярко-желтая окраска ка­ла зависит от наличия в нем лира, чаще наблюдается при хрони­ческих энтеритах, хронических панкреатитах. Следует помнить, что цвет каловых масс может изменяться при приеме некоторых лекарственных препаратов. Барий придает калу светло-желтый или белый цвет, карболен и висмут - черный, пурген - красноватый. При холере испражнения имеют вид рисового отвара, при брюшном тифе - горохового супа.

В кале могут обнаруживаться примеси непереваренной пищи - кусочки мяса, овощей. Это монет быть следствием нарушения процессов переваривания пищи в желудке, кишечнике, недостаточности функции поджелудочной железы, а также у лиц с нарушнием функций жевательного аппарата. Слизь в кале обнаружива­ется при острых и хронических воспалительных процессах в дистальных отделах толстой кишки, а также при дискенезиях ки­шечника. Кровь может обнаруживаться в виде прожилок, слизисто-кровянистых комочков или в виде сгустков. Это бывает при острых и хронических колитах (особенно язвенном), опухолях, геморрое, трещинах заднего прохода. Иногда в кале могут быть обнаружены гельминты или членики гельминтов.

Микроскопическое исследование кала

Реактивы: I. Раствор Судана Ш. Порошок судана тщательно растирают со спиртом в ступке. Затем постепенно приливается уксусная кислота. Цвет реактива ярко-красный. Препарат филь­труют.

2. Раствор Люголя йода I г, йодистого калия 2 г, дистил­лированной воды 50 мл. Растворить йод в растворе йодистого ка­лия с небольшим количеством вода, затем прибавить остальное количество вода.

Для микроскопического исследования кала готовят три пре­парата: нативный, окрашенный раствором Люголя (для выявления крахмала), окрашенный Суданом Ш (для выявления жиров).

Кусочек кала величиной, с лесной орех помещают в ступку, добавляют немного водопроводной вода и растирают до консистен­ции жидкой кашицы. Капли приготовленной эмульсии стеклянной палочкой наносят на предметные стекла и готовят нативный пре­парат. Для приготовления окрашенных препаратов раствором Люголя или Судана Ш, каплю эмульсии краем покровного стекла смешивают с каплей реактива и накрывают покровным стеклом. Затем препараты микроскопируют.

При микроскопическом исследовании различают следующие элементы: остатки пищи, элементы слизистой оболочки кишечника.

К остаткам пищи относятся мышечные волокна (измененные и неизмененные), соединительная ткань, растительная клетчат­ка, аир.

Мышечные волокна различают неизмененные (сохранившие по­перечную исчерченность) и измененные (утратившие поперечную исчерченность). В нормальном кале может быть небольшое коли­чество измененных мышечных волокон. При появлении большого количества неизмененных мышечных волокон можно предполагать недостаточную выработку пепсина в желудочном соке; увеличение количества измененных мышечных волокон свидетельствуют о недо-статочной выработке трипсина, пептидаз, что бывает при хрони­ческих панкреатитах, хронических энтеритах.

Увеличение мышечных волокон в кале называется креатореей.

Соединительная ткань обнаруживается в кале в виде волокон слегка преломляющих свет. В норме она не обнаруживается. Появ­ление в кале наблюдается при секреторной недостаточности же­лудка, недостаточности внешнесекреторной функции поджелудоч­ной железы, при плохом прожевывании пищи.

Растительная клетчатка и крахмал - остатки углеводной пи­щи. Различают два вида клетчатки - неперевариваемую и перева­риваемую. Неперевариваемая клетчатка в кишечнике не расщепляется и выделяется неизменной. К ней относятся грубые части растительной пищи - кожица, сосуды, волоски. Неперевариваемая клетчатка имеет разнообразные резкие очертания, правильный рисунок. Перевариваемая клетчатка состоит из круглых больших клеток, имеющих тонкую оболочку и ячеистое строение. В нормальном кале перевариваемая клетчатка отсутствует. Обнаружи­вается в кале при ускоренной эвакуации, при дисбактериозе, когда нарушается состав микрофлоры илеоцекальной области, где происходит расщепление клетчатки. Крахмал распознается в окра­шенных раствором Люголя препарата. Он может находиться внутриклеточно и внеклеточно в виде зерен различной величины фиолетового или красноватого цвета. Увеличение, количества крахмала - амилорея. Внеклеточный крахмал обнаруживается при недостаточной амилолитической функции поджелудочной железы, тонкой кишки, внутриклеточный - при недостаточном расщеплении микробными ферментами в слепой кишке.

Жиры в кале обнаруживаются в виде нейтрального жира, жир­ных кислот и мыл (солей жирных кислот). Нейтральный жир имеет вид капель оранжевого цвета (oкраска Суданом Ш), жирные ки­слоты обнаруживаются в виде капель, кристаллов игл и глыбок, мыла - в виде кристаллов игл и глыбок. Увеличение в кале ней­трального жира (стеаторея) наблюдается при недостаточной ли-политической функции поджелудочной железы, жирных кислот и мыл - при нарушениях всасывания в тонкой кишке, расстройствах желчеотделения.

Элементы слизистой оболочки кишечника - слизь, эритроци­ты, лейкоциты, эпителиальные клетки, клетки злокачественных опухолей.

Слизь имеет вид светлых тяжей. В норме обнаруживается редко. Количество слизи увеличивается при патологических про­цессах в дистальных отделах толстой кишки (колит, дизентерия, язвенные иопухолевые процессы).

Лейкоциты - располагаются в слизи группами или тяжами. Они бывают при воспалительных процессах в прямой, сигмовидной кишке (дизентерия, амебиаз, язвенный колит, колиты).

Эритроциты - обнаруживаются в виде желтоватых дисков при язвенных, воспалительных процессах, при трещинах заднего про­хода, опухолях толстой кишки, геморрое.

По совокупности выявляемых при копрологическом исследова­нии признаков выделяются определенные синдромы, соответствую­щие расстройствам различных отделов пищеварительного аппарата.

1. Гастрогенный синдром. Развивается у больных хроническими гастритами с секреторной недостаточностью, когда уменьшается выработка соляной кислота и пепсина. Кал чаще всего оформлен. Микроскопически определяются неизмененные и измененные мышеч­ные волокна, соединительная ткань, перевариваемая клетчатка. 2. Энтеральный синдром недостаточности пищеварения. Чаще всего развивается у больных хроническим энтеритом, когда нару­шаются пищеварительная к всасывательная функции тонкой кишки. Кал неоформленный, светло-жёлтый, микроскопически в нем опре­деляются жирные кислоты, реже нейтральный жир); в значительном количестве изменённые мышечные волокна, внеклеточный крахмал. 3.Панкреатический синдром или синдром недостаточности панкреатического пищеварения. Макроскопически кал такой же как и при энтеральном синдроме. Миикроскопически в большом ко­личестве определяются нейтральный жир, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

4.Илеоцекальный синдром. Развивается у больных с нарушения­ми процессов пищеварения в проксимальных отделах толстой киш­ки - при колитах, дисбактериозе, кишечника. Кал чаще всего неоформленный, золотисто-желтого цвета. Микроскопически в большом количестве выявляются внутриклеточный крахмал, перева­риваемая клетчатка, обильная иодофильная флора.

5. Дискинетический коли-дистальный синдром. Отмечается у больных с нарушениями двигательной функции толстой кишки, обычно при запорах. Макроскопически кал фрагментирован, неред­ко окутан слизью. Микроскопически определяется дескваамированный эпителий кишечника, единичные лейкоциты, практически нет остатков пищевых продуктов.

6. Дистально - колитический синдром. Отмечается в тех случаях, когда выражены воспалительные изменения в дистальных отделах толстой кишки. Кал не оформлен, содержит слизь, прожилки крови, микроскопически определяются лейкоциты, эритроциты, десквамировшшый эпителий.

Химическое исследование кала

При клиническом анализе кала химическое исследование обычно ограничивается определением Скрытой крови в кале. Принцип: каталитическое свойство гемоглобина и окисление ве­ществ в присутствии окислителей (перекись водорода, скипидар) с образованием цветной реакции.

Бензидиновая проба (реакция Грегерсена).

Реактивы:

1. Основной бензидин.

2. Раствор уксусной кислоты 50%, перед употреблением много бензидина (на кончике ножа) растворяют в 5 мл уксусной кислоты.

3. Раствор перекиси водорода (3%) или лучше пергидроль, разведенный в 10 раз.

Неразведенный кал наносят толстым слоем на предметное, стекло, добавляют 2-3 капли раствора бензидина в уксусной ки­слоте и столько же перекиси водорода. Перемешивают стеклян­ной палочкой. Положительная реакция на кровь дает зеленое или сине-зеленое окрашивание в течение первых 2 минут.

Положительные реакции на скрытую кровь обнаруживают при так называемых скрытых "оккультных" кровотечениях у больных язвенной болезнью, при злокачественных распадающихся опухолях желудочно-кишечного тракта.

Приводим некоторые примеры исследования кала при заболе­ваниях пищеварительной системы.

Больной П. Клинический диагноз: хронический энтероколит с преимущественным поражением тонкой кишки. Копрограмма. Кал жидкой консистенции, светло-желтый. Гироскопически: изменен­ные мышечные волокна в большом количестве, жирные кислоты в большом количестве, внеклеточный крахмал в (бльшом количестве, нейтральный жир - единичные капли.

Больная С. Клинический диагноз: неспецифический язвенный колит. Копрограмма: кал жидкий, даёт коричневый, слизь. Микро­скопически: лейкоциты 10-20 в поле зрения, эритроциты 20-30 в поле зрения, клетки эпителия 10-15 в поле зрения.

Больная И. Клинический диагноз: хронический энтероколит с преимущественным поражением толстой кишки: вне обострения, выраженный дискинетический синдром (запоры). Копрограмма: кал фрагментирован. Микроскопически: клетки кишечного эпителия единичные в поле зрения, растительная клетчатка неперевариваемая - единичные волокна.

Больная 3. Клинический диагноз: хронический рецидивирующий панкреатит. Копрограмма: кал неоформленный, светлый. Микроскопически: нейтральный жир в большом количестве, внеклеточный., крахмал в большом количестве, измененные мышечные волокна в большом количестве.

ЛИТЕРАТУРА

Алексеев-Беркман И.А. Клиническая копрология,- Л., 1954. Василенко В.X., Гребенев А.Л., Михайлова Н.Д. Пропедевти

ка внутренних болезней. - М.; Медицина, 1974. Козловская Л.В., Мартынова М.А, Учебное пособие по клиническим лабораторным методам исследования.- М.: Медицина, 1975.

Справочник по клиническим лабораторным методам исследова ния. - М.; Медицина, 1968.

Неменова Ю.М. Метода лабораторных клинических иеследо -ваний. - М.: Медицина, 1972.

Лабораторные метода клинического исследования. - Варшава! 1965.

Фиюон-Рыос Ю.И. Современные метода исследования желудоч­ной секреции. Л.: Медицина, 1972.

Исследование кала - важное диагностическое обследование, особенно для пациентов с различными нарушениями желудочно-кишечного тракта. С его помощью можно получить необходимые сведения о патологических изменениях в пищеварительной системе и об их характере.

Основные способы исследования кала

1. Копрологическое исследование кала помогает оценить характер возможных патологий в пищеварительной системе. Его суть заключается в оценке химических и физических свойств кала. Основные критерии, которые учитываются при анализе:

- Консистенция, показатель которой зависит от количества содержащийся в каловых массах воды, слизи и жира. В каловых массах здорового человека содержание воды не превышает 80%;

Количество. В норме этот показатель равен 100-200 грамм в сутки для взрослых. Для детей от 60 до 90 грамм;

Запах, который в норме определяется употребляемой пищей. Специфичный запах может сигнализировать об различных аномалиях;

Цвет кала, который также напрямую зависит от употребляемой пищи или приема медикаментов;

Реакция РН. В норме этот показатель варьируется в пределах от 6,7 до 7,5;

- Микроскопическое исследование кала позволяет обнаружить остатки соединительных и мышечных волокон, крахмал, клетчатку, нейтральные жиры, жирные кислоты, мыло, кристаллические образования и слизь. Кроме того, микроскопическое исследование кала выявляет остатки клеточных элементов, среди которых присутствуют лейкоциты, макрофаги, эритроциты, кишечный эпителий, а также клетки раковых опухолей;

Расшифровка копрологического исследования кала считается незавершенной без химического анализа на определение: пигментов крови, растворимой слизи, аминокислот и аммиака, стеркобилина.

2. Исследование кала на скрытую кровь проводится с целью диагностировать возможное кровотечение в ЖКТ. Скрытая кровь в кале может быть по разным причинам, но самыми распространенными из них считаются:

- цирроз печени;

Язвенный колит;

Варикозное расширение вен пищевода;

Туберкулез кишечника;

Брюшной тиф;

Геморрой;

Доброкачественные и злокачественные новообразования в желудке или кишечнике;

Эрозии или язвы желудка, толстого кишечника или двенадцатиперстной кишки.

В большинстве случаев, исследование кала на скрытую кровь проводят при помощи микробиологического исследования кала или химической реакции на гемоглобин.

3. Исследование кала на наличие в нем яиц гельминтов или простейших.

4. Бактериологическое исследование кала осуществляется для выявления возбудителя, вызывающего инфекционное заболевание кишечника.

Подготовка для сдачи кала

От того насколько грамотно будет подготовлен пациент перед обследованием зависит правильность результатов. Поэтому для того чтобы знать, как сдавать копрологическое исследование кала нужно запомнить ряд рекомендаций:

За несколько дней до обследования нужно отменить прием лекарственных препаратов. Их примеси могут оказывать влияние на внешний вид каловых масс, затруднить микроскопической исследование и усилить перистальтику кишечника. К числу таких препаратов относятся: эфедрин, сульфат бария, активированный уголь, неостигмина метилсульфат, пилокарпин, препараты железа, висмута, а также слабительные средства и масляные клизмы.

Желательно откорректировать пищевой режим пациента. Для этого за 5 дней до копрологического исследования назначают пробную диету, с четким содержанием определенного набора продуктов. Чаще всего применяют диету Шмидта или Певзнера.

Диета Шмидта щадящая. В ее состав входят нежирное мясо, овсяные хлопья, картофельное пюре, яйца, пшеничный хлеб и напитки (чай, молоко, какао). В результате следования рациону диеты, у здорового человека в кале не обнаруживаются пищевые остатки.

Диета Певзнера разработана с учетом максимальной пищевой нагрузки на организм здорового человека. В ее состав входят: салаты, жареный картофель и мясо, каши из гречневой и рисовой крупы, квашеная капуста, масло, пшеничный и ржаной хлеб, компоты и свежие фрукты. В этом случае, исследование кала у здорового человека выявит большое количество непереваренной клетчатки и некоторое количество мышечных волокон.

За три дня перед сдачей анализа кала на скрытую кровь, пациентам назначается диета с употреблением только молочных и растительных продуктов. Очень важно исключить все железосодержащие продукты, например печень, мясо, зеленые овощи, помидоры, рыбу, яйца, гречневую кашу. Они могут выступить в роли катализатора в реакциях, которые применяются для обнаружения скрытой крови в кале. Кроме того, результат анализа будет не достоверным, если у пациента наблюдается кровоточивость десен, носовые кровотечения или кровохарканье.

Непосредственная подготовка перед исследованием

Кал собирается в чистый и сухой флакон с пробкой. Каждый пациент должен быть обучен технике сбора кала. Для этого нужно опорожнить кишечник в судно, так чтобы в кал не попала вода. После этого чистой палочкой нужно взять из разных мест испражнений примерно по 5-10 грамм кала. Поместить их во флакон и закрыть его крышкой.

Если при сдаче кала на скрытую кровь у пациента кровоточат десны, то тогда рекомендуется не чистить зубы щеткой в течение трех дней до обследования, а также полоскать рот содовым раствором.

Для бактериологического исследования кала и исследования кала на дисбактериоз должна выдаваться стерильная пробирка с консервантом.

Кал в лабораторию нужно сдать не позднее, чем через 8 часов после его сбора.

Для того чтобы получить точное представление о функциональном состоянии всего желудочно-кишечного тракта, нужно пройти трехкратное исследование каловых масс.

Кал - содержимое кишечника, выделяющееся при акте дефекации. В норме кал содержит 80% воды и 20% плотного остатка, состоящего из клеток желудочно-кишечного тракта, мертвой бактериальной флоры и остатков пищи. При обычном пищевом режиме состав и характер каловых масс зависит от процессов ферментативного расщепления пищевых продуктов, всасывания, а также от функционального состояния кишечника, жизнедеятельности кишечной флоры и, т. д.

Подготовка пациента к копрологическому анализу

Подготовка пациента к копрологическому анализу (макроскопическому, химическому и микроскопическому исследованию) заключается в приеме пищи с ограниченным содержанием белков, жиров и углеводов в течение времени, за которое у него проходит 3-4 дефекации. Этим требованиям отвечает диета Певзнера.

Диета Певзнера основана на принципе максимальной пищевой нагрузки для здорового человека. Это обычный рацион здоровых людей, который включает ежедневно гречневую и рисовую каши, 400 г белого и черного хлеба. 250 г жаренного куском мяса, 100 г масла, 40 г сахара, жареный картофель, салат, квашеную капусту, компот из сухофруктов и свежие яблоки. Калорийность достигает 3250 ккал. После ее применения у здоровых людей при микроскопическом исследовании кала обнаруживают лишь единичные, редкие измененные мышечные волокна. Эта диета позволяет выявить даже небольшую степень патологии ферментативной и эвакуаторной способности пищеварительного тракта и нарушения всасывания в тонкой кишке.

Диета Шмидта - щадящая, лечебная. Включает ежедневно 1-1,5 л молока, 3 яйца всмятку, 125 г слабопрожаренного рубленого мяса, 200-250 г картофельного пюре, слизистый отвар (40 г овсяной крупы), 100 г белого хлеба или сухарей, 50 г масла. Общая калорийность - до 2250 ккал. После ее употребления при нормальном пищеварении в кале не обнаруживают остатки пищи. Диета Шмидта при патологии со стороны пищеварительного тракта в течение 3-5 сут оказывает лечебное действие, и проведенный на фоне этой диеты копрологический анализ может не выявить ожидаемой патологии.

При подготовке пациента к исследованию кала на скрытое кровотечение из рациона исключаются рыба, мясо, все виды зеленых овощей, помидоры и яйца весенней кладки (с зародышем). Следует отменить лекарственные препараты - катализаторы (гемоглобин, хлорофилл, железо), поскольку в результате их действия анализ может оказаться ложноположительным.

Нельзя направлять материал для исследования после клизмы, приема медикаментов, влияющих на перистальтику (препаратов белладонны, пилокарпина и др.), после приема масла семян клещевины обыкновенной (касторового масла) или парафина жидкого (вазелинового масла), введения свечей, препаратов, влияющих на окраску кала (содержащих железо, висмут, сернокислый барий), нельзя брать на анализ фекалии из подгузников.

Сбор биоматериала.

Кал для исследования собирают после самопроизвольной дефекации пациента в чистую сухую посуду с широкой горловиной, желательно стеклянную (не следует собирать кал в баночки и флаконы с узким горлом, а также в коробочки, спичечные коробки, бумагу и т. д.). Следует избегать примеси к испражнениям мочи, выделений из половых органов и других веществ, в том числе лекарств. Если для какого-либо химического определения (например, уробилиногена) нужно точно знать количество выделенного кала, то посуду, в которую собирают испражнения, нужно предварительно взвесить.

Емкость с фекалиями следует доставлять в КДЛ сразу после дефекации или не позднее 10-12 ч после дефекации при условии хранения в холодильнике при температуре 3-5 ºC.

В лаборатории кал подвергается макроскопическому, химическому и микроскопическому исследованиям.

Исследования включают в себя несколько этапов изучения :

1. Физические свойства кала;
2. Химическое исследование;
3. Микроскопическое исследование;
4. Бактериологическое исследование;

Физические свойства .

Химическое исследование кала .

Включает в себя определения содержания в кале крови, которую не видно не вооруженным взглядом, билирубина, стеркобилина, и др. веществ.

Бактериологическое исследование кала .

Если кал приобретает черный цвет, дегтеобразную консистенцию (мелена), то это признаки или двенадцатиперстной кишки. Происходит это в результате разрыва кровеносного сосуда на дне язвы. Варикозное расширение вен пищевода, встречается у людей с . Если кровь из вен пищевода попала в желудок, то появляется черный, дегтеобразный стул.

Появление в кале свежей крови .

Если при визуальном осмотре просматриваются фрагменты свежей крови, это говорит о таких заболеваниях как, трещины анального отверстия, .

Изменение запаха кала .

Резкий, неприятный запах кала является следствием протекания обширных реакций гниения или брожения. Встречаются при таком заболевании, как хронический панкреотит. Болезнь характеризуется недостаточной выработкой сока поджелудочной железы, который участвует в переваривании жиров, белков и углеводов. Недостаточно переваренная пища способствует увеличению в кишечнике гнилостных бактерий, выделяющих зловонные вещества. Кроме гнилостного запаха кал содержит много видимых фрагментов не переваренной пищи.

Дисбактериоз, заболевание, при котором нарушается соотношение нормальной и патологической микрофлоры кишечника. Кал становится кашеобразным, с резким неприятным запахом, и большим содержанием лейкоцитов.

Наличие белка в кале .

Наличие в кале мышечных волокон .

Под мышечными волокнами подразумеваются элементы мясной пищи, которые не переварились в пищеварительном тракте, и попали в кал. Если наличие мышечного волокна превышают норму, то это явление называется креаторея. Встречаются при таких заболеваниях как: Хронический атрофический гастрит – снижение кислотности желудка. При этом нарушается выделение соляной кислоты, и элементы мясной пищи не подвергаются нужной обработке, что в дальнейшем снижает их качество переваривания в нижних отделах пищеварительного тракта.

В норме при исследовании кала, результат должен быть отрицательным. Это указывает на то, что яйца, цисты, личинки глистов отсутствуют. При положительном результате, указывается, какой именно вид гельминтов обнаружен.

Наличие лямблий в кале .

У детей до одного года, получающих твердую пищу, повышенное содержание в кале мышечных волокон, жиров, углеводов, допускается. По мере взросления пища начинает перевариваться почти полностью, пищеварение приходит в норму.

Лабораторное исследование кала играет важную роль в диагностике кишечных заболеваний. Общий анализ кала производится с целью выяснения двигательной функции кишечника, его переваривающей способности, характера и интенсивности развития микробной флоры, наличия воспалительных процессов в кишечнике, гельминтов или их яичек.

Для анализа берут кал у больного, не получавшего предварительно специальную диету, а иногда во время пальцевого исследования и ректороманоскопии. Все же лучше перед исследованием кала назначать в течение 3-5 дней определенную однообразную пищу, отмечая начало приема этой диеты кармином, а конец - небольшим количеством животного угля. В известной мере с помощью красочных проб определяется двигательная функция кишечника, кроме того, они определяют начало и конец выведения пробной диеты.

Пробная диета Шмидта

В течение длительного времени в качестве пробной диеты применялась диета Шмидта, содержащая 1,5 л молока, 100 г бисквита, 50 г масла, 125 г говядины, 190 г картофеля, 80 г крупы и 2 яйца. При составлении этой диеты автор стремился к тому, чтобы она содержала необходимое для нормальных физиологических процессов количество жиров, углеводов и белков, чтобы ее калорийная ценность соответствовала биоэнергетическим затратам.

Эта диета не лишена существенных недостатков. Она плохо переносится больными, страдающими поносами, у которых молоко вызывает или усиливает диарею и метеоризм. Диету Шмидта плохо переносят и больные хроническими запорами с явлениями спазма из-за содержания в ней грубой клетчатки.

Учитывая указанные недочеты диеты Шмидта, клиника лечебного питания Института питания предложила следующий состав пробной диеты: 1-й завтрак - масло 10 г, гречневая каша (60 г крупы), одно яйцо всмятку, чай с 50 мл молока; 2-й завтрак - чай с 50 мл молока, масло 10 г; обед - борщ мясной (свекла 10 г, капуста 50 г, морковь 25 г), жареное мясо куском - 150 г (масло 10 г), жареный картофель 200 г (масло 10 г), тушеная морковь (морковь 100 г, масло 10 г), квашеная капуста 100 г, компот из сушеных фруктов (сушеные фрукты 60 г, сахар 10 г); чай - чай с сухарями (сухари 30 г, сахар 5 г); ужин - мясо жареное куском (мясо 100 г, масло 10 г), рисовая каша (рис 50 г, масло 10 г), чай - один стакан. На целый день дают белого и черного хлеба по 200 г, сахара 60 г.

Исследования, проведенные в клинике лечебного питания, показали, что 4-5-дневное пребывание на этой диете больные переносят хорошо. Полученный после пребывания на пробной диете кал подвергается макроскопическому, микроскопическому, химическому и бактериологическому исследованию. Следует отметить, что многие врачи предпочитают проводить исследование кала без предварительного назначения диеты, поскольку для этих целей весьма пригодна общая диета (№ 15), которая по своему составу мало отличается от стандартной диеты.

Для микроскопического исследования готовятся эмульсионные препараты кала. Из разных мест фекальных масс берут несколько кусочков, которые перетирают пестиком в белой глиняной ступке и изучают на белом фоне. При этом можно различать включения разнообразной окраски. Мышечные волокна имеют красный цвет, соединительнотканные - сероватый, жиры - желтоватый, клетчатка - коричневый. Из полученной каловой эмульсии готовят три мазка на предметном стекле: 1) простой водный, 2) с примесью люголевского раствора; 3) с краской Судан III.

Люголевский раствор окрашивает крахмал и йодофильную флору в синий цвет, клетчатку и грибковую флору - в золотистый, Судан III окрашивает жир в оранжевый цвет.

При микроскопическом исследовании кала у здоровых людей можно обнаружить умеренное количество измененных мышечных волокон без исчерченности, незначительное количество крахмала в клетках, капельки нейтрального жира, кристаллы жирных кислот, мыла и небольшое количество клетчатки.

Уже при макроскопическом осмотре кала создается некоторое впечатление о состоянии кишечника. У здоровых людей кал, в зависимости от питания, коричневого или светло-желтого цвета, плотной консистенции, цилиндрической формы. При хронических запорах с преобладанием атонии кал твердый, как камень, и исчерчен бороздами, соответствующими местам перетяжек. При запорах с преобладанием спазма кал имеет вид комочков, плотных шариков, напоминающих овечий кал, реже имеет форму карандаша.

О двигательной функции кишок можно судить по форме кала, его окраске и химическому составу. Кал из тонких кишок ярко-желтого цвета из-за неизмененного билирубина, кашицеобразной консистенции с макроскопически видимыми кусочками мяса, соединительной ткани и крупными кусочками овощей. Количество органических кислот и аммиака уменьшено.

Под микроскопом видны непереваренные мышечные волокна, обрывки соединительной ткани, количество нейтрального жира, жирных кислот и мыл увеличено; много растительной клетчатки, крахмала. Проба Трибуле положительна.

Кал из слепой кишки - светло-коричневого или желтого цвета, кашицеобразной консистенции со слабокислым запахом, слабокислой реакцией. Содержание органических кислот не увеличено, количество аммиака низкое. Микроскопически - переваренные мышечные волокна, реже - соединительная ткань, в небольшом количестве нейтральный жир и жирные кислоты, немного мыл, много переваренной клетчатки. Реакция Трибуле отрицательна.

Кал из правого отрезка толстой кишки - полуоформленный в виде густой кашицы, цвет коричневый, реакция на билирубин отрицательная, слабокислая или щелочная реакция. Содержание органических кислот нормально или незначительно повышено. Количество аммиака понижено.

Микроскопически видны хорошо переваренные мышечные волокна, капли нейтрального жира, небольшое количество мыл, немного переваренной клетчатки, крахмальных зерен в клетчатке, много йодофильных бактерий. Реакция Трибуле положительна.

Признаком кишечного стаза в левой половине толстых кишок является большая плотность кала. Макроскопически в кале нет непереваренных частей пищи, а микроскопически обнаруживаются мелкие мышечные волокна, волокон соединительной ткани нет, нейтральный жир встречается в виде мелких капель в препарате, жирных кислот нет, немного мыл и крахмала, переваренной клетчатки, йодофильных бактерий. Содержание органических кислот резко понижено, а количество аммиака повышено.

При желудочной ахилии и пониженной кислотности желудочного сока в кале обнаруживается большое количество волокон соединительной ткани, кусочки мышечных волокон и растительной клетчатки различной величины. При микроскопическом исследовании наряду с пластами непереваренных мышечных волокон видны мелкие бесструктурные обломки округлой формы.

При недостаточности поджелудочной железы выделяется большое количество неоформленного кала. Переваривание жиров, белков, углеводов резко нарушено. Количество неусвоенного нейтрального жира значительно увеличено, на поверхности кала появляются блестки жира, кусочки непереваренного мяса и овощей. При микроскопическом исследовании видно большое количество нейтрального жира при ничтожном количестве жирных кислот и мыл, обилие мышечных волокон с сохраненной структурой и значительное количество свободного крахмала.

Вместе с фекальными массами выделяется и слизь. Она может быть аморфной и в виде шнуров, лент, трубок, пластинок. Нередко слизь встречается при лечении хронических запоров систематическими очистительными клизмами и иногда является одним из важных симптомов слизистой колики.

Аморфная слизь является важным признаком колита. Однако она может быть в кале и при отсутствии воспалительного процесса, что имеет место при слизистой колике, каловых камнях и, наоборот, при явном колите, локализованном в верхних отделах толстых кишок слизи в кале может и не быть. Слизь чаще встречается в жидких испражнениях, в оформленном кале она бывает лишь на поверхности. Источником ее происхождения являются нижние отрезки толстых кишок, поскольку в верхних отделах она подвергается разрушению. При тяжелых поражениях, когда разрушаются железы кишечника, в фекальных массах даже при воспалительных процессах слизи может и не быть. В ряде случаев при отсутствии слизи в кале ее можно обнаружить в промывных водах кишечника, и это, по его мнению, свидетельствует о воспалительных процессах в кишечнике. Для этой цели спустя 10-15 минут после очистительной клизмы кишечник промывают 1 л физиологического раствора (мягкий резиновый зонд вводится на глубину 10-15 см). В дальнейшем при наличии слизи из нее готовят мазок для изучения цитологической картины. Обнаружение крови в фекальных массах говорит о поражении нижних отделов кишечника, поскольку в верхних отделах она разрушается и может быть распознана лишь с помощью химической реакции на скрытую кровь (реакции Вебера, Гре-герсена). Появление алой крови на поверхности кала наблюдается при язвенном процессе в кишках и при кровоточащих геморроидальных узлах.

У здоровых людей в кале можно обнаружить лишь единичные жирно-перерожденные лейкоциты, поскольку они разрушаются в кишечном содержимом. Наличие значительного количества неизмененных лейкоцитов - гноя - является показателем поражения главным образом нижних отделов кишечника.

Для диагностики колита имеет большое значение наличие в кале эпителиальных клеток. Отдельные эпителиальные клетки могут встречаться в кале и у здоровых людей, они постоянно слущиваются, в особенности при приеме пищи, содержащей большое количество целлюлозы. Более доказательным для колита является наличие значительного числа эпителиальных клеток, заключенных в слизь, и воспалительного белка.

Микроскопическое исследование кала не играет существенной роли в диагностике хронических запоров: правда, обнаружение воспалительных элементов в препаратах подтверждает наличие осложненного запора.

Большое значение для суждения о состоянии кишечника приобретает присутствие белка в фекальных массах. Белок в кале имеет двоякое происхождение - алиментарное и воспалительное. Появление в кале алиментарного белка и белка пищеварительных секретов говорит лишь об ускоренной двигательной функции тонких кишок. Присутствие же растворимого белка в кале свидетельствует о воспалительном процессе в толстых кишках; этот белок появляется в результате экссудации, кишечных изъязвлений и пр. Положительная проба на растворимый белок (реакция Трибуле) наблюдается при воспалительных процессах в кишечнике, гнойном и язвенном энтероколите, кишечном кровоизлиянии и пр.